Ficha Inscripción

Solicitud de Ingreso Socio

I.- IDENTIFICACIÓN PACIENTE

Genero: FemeninoMasculinoOtro

Prevision

AFPIPS

Sistema de Salud

FonasaIsapre
Otro

activopensionado

Adjuntar Foto Carnet

II.- IDENTIFICACIÓN DE DIÁLISIS Y / O TRASPLANTE

Tratamiento

Pre diálisisHemodiálisisPeritoneo diálisisTrasplante

III.- IDENTIFICACIÓN SOCIO APODERADO (Familiar del paciente)

IV.- DECLARACIÓN

Declaramos conocer los estatutos de la Asociación de Dializados aprobados por el DL N° 858 del 12 de agosto de 1975, y nos comprometemos a cumplir con lo establecido por ello. Por lo tanto, solicito mi ingreso como Socio Activo y de la persona identificada en el punto III como Socio Activo Apoderado