Ficha Inscripción Solicitud de Ingreso Socio I.- IDENTIFICACIÓN PACIENTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut : Genero: FemeninoMasculinoOtro Fecha Nacimiento: Estado Civil: ---SolteroCasadoDivorciadoViudo Ocupación Prevision AFPIPS Si seleccionó AFP, indique su administradoras de fondos ---CuprumHabitatPlanVitalProVidaCapitalModelo Sistema de Salud FonasaIsapre Otro Si seleccionó Isapre, indique su Institución de Salud Previsional ---BanmédicaColmenaVidaTresConsaludCruz BlancaNueva Mas VidaOtra activopensionado Domicilio: Numero: Dpto: Comuna Villa/Población Ciudad Fono domicilio: Celular: Correo electrónico Adjuntar Foto Carnet II.- IDENTIFICACIÓN DE DIÁLISIS Y / O TRASPLANTE Tratamiento Pre diálisisHemodiálisisPeritoneo diálisisTrasplante Centro de Diálisis de origen: Fecha inicio tratamiento o trasplante: Alergias Grupo Sanguíneo Médico Tratante: Hospital: III.- IDENTIFICACIÓN SOCIO APODERADO (Familiar del paciente) Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Rut : Fecha Nacimiento: Domicilio: Comuna: Fono domicilio: Celular: Correo electrónico (*) IV.- DECLARACIÓN Declaramos conocer los estatutos de la Asociación de Dializados aprobados por el DL N° 858 del 12 de agosto de 1975, y nos comprometemos a cumplir con lo establecido por ello. Por lo tanto, solicito mi ingreso como Socio Activo y de la persona identificada en el punto III como Socio Activo Apoderado
